庚某与某保险公司保险纠纷调解案
行业协会参与化解互联网保险理赔纠纷
案 例
基本案情
庚某通过互联网在某人寿保险公司投保指定车辆的驾乘人员意外险及附加意外医疗险。保险期间内，庚某在驾驶约定车辆时意外摔伤，造成骨折，随后入院治疗产生医疗费用。出院后，因有人告诉庚某可能会被拒赔，通过法院起诉能提高理赔成功率和理赔金额，可为其代理追偿。故庚某委托他人向法院提起诉讼，要求保险公司进行理赔。
处理方式方法
经双方当事人同意，法院将案件委派保险行业协会调解组织进行先行调解，调解组织指派经验丰富的调解员开展调解。调解员先是仔细研究保险公司提供的投保可回溯记录，还原投保时的真实情况，确认投保是否是投保人真实意愿表示、是否存在侵害消费者权益的情形。之后与庚某沟通，了解纠纷产生的原因及个人诉求。调解员了解到庚某出险后并未与保险公司取得联系，而是因他人告知有可能会被保险公司拒赔，故支付代理费委托他人直接起诉保险公司。在了解纠纷情况和庚某诉求后，调解员及时与保险公司进行沟通，确认保险公司是否能够满足庚某的理赔诉求，保险公司在查看理赔资料后，表示庚某通过常规渠道即可申请理赔。最后，调解员告知庚某，遇到问题应主动联系保险公司寻求帮助，不应轻信其他人，不仅白白损失了金钱，还浪费了自己的时间和精力。最终双方达成和解，矛盾得以实质性化解。
裁判要旨
本案是互联网销售类纠纷，因消费者通过互联网投保，对产品了解有限，承保后也无人提供保险服务，造成消费者理赔时不仅不清楚具体流程及途径，还对保险公司理赔存在误解，同时又轻信他人，从而引发纠纷。在调解过程中，保险行业协会参与调解，发挥其熟悉行业的优势，畅通了庚某与某保险公司之间的沟通渠道，并通过“背靠背”的方式分别与双方进行沟通，快速厘清争议焦点，促成双方达成和解。本案纠纷实质化解后，行业协会针对调解过程中发现保险公司工作中的不足，建议其遵循《互联网保险业务监管办法》要求，完整保存投保可回溯视频外，也要加强日常消费者教育和金融宣传工作，对服务流程、权益主张等进行多渠道、多方式的信息披露，同时增加与消费者联系的频次和密度，提升消费者对产品的认知和了解，畅通服务通道，保护好消费者的合法权益，从源头上减少互联网销售类纠纷的发生。
处理结果
庚某与保险公司达成和解，双方就理赔金额达成一致，并签署和解协议，保险公司及时履行了协议约定的赔偿义务，庚某向法院撤回起诉。
解纷依据
《中华人民共和国保险法》第11条、第21条、第23条 《互联网保险业务监管办法》（中国银行保险监督管理委员会令 2020年第13号） 《银行保险机构消费者权益保护管理办法》（中国银行保险监督管理委员会令 2022年第9号）
案例来源
人民法院案例库入库案例（D2025-161-1-500-036）。原文收录自人民法院案例库，裁判文书原文具有法律效力，本页仅作学习检索之用，引用请以官方发布文本为准。